N.U.C.SUBAQUATIQUE 

   Envoyez cette fiche par email à  claude.chapuis@orange.fr  

NOM : ......................................... PRENOM : ........................................ Sexe : ………….

Date et lieu de naissance : ….................................................... Nationalité : ........................ 

Adresse : 
...........................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

Code Postal : ........................... Ville : ........................................ 

Tél : ……………………………………		Email :  …………………………………………………….

Niveau de plongée (FFESSM, PADI ou autre) : …………………………………………..

Niveau d’apnée (AIDA, FFESSM, PADI, SSI ou autre) : …………………………………………..

LICENCES : CE SONT DES ASSURANCES Responsabilité civile RC (effacez la mention inutile) :

Je souhaite une licence FFESSM (41 Euros) : 					OUI		NON

Je souhaite une licence AIDA France loisir et compétition (30 Euros) : 	OUI		NON

ADHESION AU CLUB

Je souhaite adhérer au NUC Subaquatique (25 Euros) : 		OUI		NON

ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE INDIVIDUELLE ACCIDENT

Chaque licencié doit être informé de la faculté et de l'intérêt de souscrire une Assurance Individuelle ainsi que l'impose le Code du Sport (articles D321.1 à D321.4) et doit pouvoir avoir accès à la notice. du "tableau des garanties" établie par l'assureur : Une assurance R.C, c'est beaucoup, mais ce n'est pas tout... Si vous êtes victime d'un accident personnel, vous n'êtes pas assuré... mais vous pouvez l'être sur votre demande avec une Assurance Individuelle

Je souhaite avoir une assurance complémentaire individuelle accident :

- chez l’assureur d’AIDA France (MAIF) :		OUI		NON		contactez claude.chapuis@orange.fr 
- chez l’assureur de la FFESSM (AXA) : 		OUI		NON		contactez claude.chapuis@orange.fr 

Etes-vous allergique à l’aspirine ou autre allergie ? ……………………….

CERTIFICAT MEDICAL : Envoyez votre CM scanné ou photographié à claude.chapuis@orange.fr . Il doit mentionner : « non contre-indication à la pratique de ………. (mettre apnée ou plongée ou les 2), en loisir ou compétition (choisir suivant votre profil). Il doit être daté de moins d’UN AN.

Règlement licence FFESSM  :  Possibilité de faire un virement ou de remettre en main propres (chèque ou espèces) à Nicolas Guillon le trésorier à la piscine le mardi soir  
Règlement licence AIDA France : contactez claude chapuis au 07 86 04 44 49 ou via email à claude.chapuis@orange.fr